잔류성오염물질 측정신청서								처리 기간
의뢰인	① 상호(명칭)			② 대표자
	③ 사업자등록번호
	④ 사업장 주소
	⑤ 담당자	성 명			전화번호
		팩 스			이메일
⑥ 대상시설		시설명
		소재지
⑦ 시료 채취 장소				⑧ 채취일시
⑨ 시험 분석 항목		다이옥신 (PCDD/Fs 17종)		⑩ 시료 수
⑪ 시료 종류		□ 배출가스 □ 폐수 □ 환경대기 □ 기타 ( )
⑫ 시험 의뢰 목적		[ 법적 의무측정 ] □ 잔류성오염물질 관리법 □ 자원의 절약과 재활용촉진에 관한 법률 □ 폐기물 관리법 □ 환경오염시설의 통합관리에 관한 법률 □ 연구용 □ 기타 ( )
⑬ 그 밖의 사항
「잔류성오염물질 관리법」제19조제1항 및 같은 법 시행규칙 제14조제4항에 따라 잔류성오염물질 측정․분석을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 기인첨단환경기술(주) 대표이사 귀하
[첨부서류]
대상시설 공정도 1부. 사업자등록증 1부.

KIN-QP서식-03-01	Rev.06			A4(210×297mm)