잔류성오염물질 분석신청서								처리 기간
의뢰인	① 상호(명칭)			② 사업자등록번호
	③ 성명(대표자)
	④ 사업장	주 소
		전화번호			팩 스
⑤ 발주 업체명
⑥ 용역명(시설명)
⑦ 시료 채취 장소
⑧ 시료 채취 날짜					⑨ 시료 수
⑩ 시험 분석 항목		다이옥신 (PCDD/Fs 17종)
⑪ 시료 종류
		□ 토양/퇴적물 □ 고상 폐기물 □ 폐수
⑫ 시험 의뢰 목적
		□ 법적 제출용 □ 연구용 □ 기타 ( )
상기 내용과 관련하여 다이옥신 및 퓨란 분석을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 기인첨단환경기술(주) 대표이사 귀하
[구비 서류]
사업자등록증 1부.

KIN-QP서식-03-05	Rev.01			A4(210×297mm)